Occhio secco: cause, clinica e terapia

L’occhio secco è una condizione frequente e cronica, dalle quale sono affette milioni di persone in tutto il mondo.

Il Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II  (DEWS II) nel 2020 ne ha dato l’attuale definizione: malattia multifattoriale caratterizzata da un film lacrimale persistentemente ridotto o instabile, che causa disturbi irritativi oculari e/o deficit visivo, accompagnata da gradi variabili di danno della superficie oculare, infiammazione e anomalie neurosensoriali. 

In questa trattazione illustriamo le cause, i sintomi e la terapia dell’occhio secco,  al fine di ottimizzare la gestione di questa patologia.

Cause 

L’occhio secco si manifesta quando gli occhi non producono una quantità sufficiente di lacrime (ipolacrimia) o quando le lacrime sono instabili, ovvero evaporano troppo rapidamente per carenza dello strato lipidico del film lacrimale (dislacrimia). 

La multifattorialità eziologica significa che diversi fattori, sia ambientali che legati a condizioni fisiologiche e a patologie sistemiche, contribuiscono al verificarsi di tale condizione. 

Le cause ambientali comprendono l’esposizione prolungata ad agenti irritanti, quali vento, fumo, aria secca e ambienti con aria condizionata, che possono portare a una rapida evaporazione delle lacrime. Esse includono inoltre l’uso prolungato di dispositivi digitali come computer, tablet e telefonini, che solitamente riduce la frequenza di ammiccamento, un meccanismo naturale che distribuisce le lacrime sulla superficie oculare. Un uso scorretto delle lenti a contatto può contribuire alla secchezza oculare, interferendo con la produzione naturale delle lacrime e aumentandone l’evaporazione. 

Tra le condizioni fisiologiche, l’invecchiamento e la menopausa sono causa sia di ipolacrimia che di dislacrimia (iperevaporazione), in quanto entrambi riducono sia la secrezione lacrimale in toto, che in particolare la componente lipidica del film.

Alcune patologie sistemiche soprattutto immunitarie ed endocrinologiche, come la sindrome di Sjögren, l’artrite reumatoide, il lupus, il diabete mellito e le tiroidopatie, riducono spesso la produzione lacrimale. Una condizione di ipolacrimia è altresì conseguente all’assunzione cronica di diversi farmaci sistemici, segnatamente antipertensivi, psicofarmaci e diuretici, e oculari, in particolare colliri contenenti conservanti usati cronicamente come gli ipotonizzanti.

Clinica 

I sintomi dell’occhio secco variano da lievi a marcati e includono sintomi irritativi, da lieve sensazione di secchezza, bruciore, a dolore, fotofobia, lacrimazione riflessa, e disturbi visivi nei casi più gravi, ovvero visione offuscata per lo più temporanea, oscillazioni visive e talora rifrattiva, e deficit visivo persistente in presenza di danni notevoli della cornea. I sintomi possono peggiorare durante e dopo l’utilizzo prolungato di computer e altri dispositivi digitali, durante voli aerei o in presenza degli agenti irritanti sopraelencati fra le cause.

I segni, rilevabili dall’oculista e dall’ottico-optometrista alla lampada a fessura, comprendono iperemia congiuntivale, riduzione del menisco lacrimale e alterazioni dei test di analisi lacrimale, come lo Schirmer e il break-up time, ma anche quadri infiammatori come la blefarite. Nei casi più gravi sono presenti lesioni della superficie oculare, sia della cornea che della congiuntiva, sotto forma di disepitelizzazione, meglio evidenziabile con il verde di lissamina, o addirittura cicatrici corneali. Queste ultime in particolare sono l’esito di ulcere corneali infettive o sterili, vale a dire di un danno più profondo della superficie oculare. L’anamnesi e l’esame obbiettivo con i suddetti test consentono di differenziare tra occhio secco da ipolacrimia, da dislacrimia e misto e quindi di impostare la gestione terapeutica nel modo più appropriato per il singolo caso.

Terapia

La terapia dell’occhio secco è finalizzata a ridurre/eliminare i sintomi e segni tipici di questa patologia e a minimizzare il danno della superficie oculare, prevenendo le manifestazioni cliniche più gravi e in ultima analisi migliorando la qualità della vista e della vita delle persone affette.

Essa va impostata dopo aver fatto una corretta diagnosi in merito al tipo e alla gravità dell’occhio secco. Al fine di ottenere buoni risultati clinici, sono fondamentali la perseveranza nei provvedimenti terapeutici e i controlli periodici.

La gestione dei pazienti con secchezza oculare necessita di agire sui fattori causali, siano essi patologie e terapie sistemiche o fattori ambientali, e altresì di utilizzare terapie volte a trattare direttamente l’occhio secco. Si elencano di seguito gli interventi farmacologici e non che sono attualmente raccomandati dalle linee guida internazionali.

Azioni sui fattori causali

• Riduzione al minimo dell’esposizione ad agenti irritanti, soprattutto l’aria condizionata e secca, per esempio tramite l’uso un umidificatore in ambienti interni.
• Posizionamento dello schermo dei dispositivi digitali all’altezza degli occhi o più in basso e regolazione dell’illuminazione e del contrasto a livelli bassi. Effettuazione di pause frequenti tenendo gli occhi chiusi.
• Utilizzo corretto delle LAC, seguendo le indicazioni dell’oculista e dell’ottico-optometrista.
• Collaborazione con i medici curanti in merito all’ottimale gestione terapeutica delle malattie sistemiche potenzialmente causa di occhio secco.
• Consulto con i medici curanti sulla possibilità di sospendere o sostituire terapie sistemiche e oculari note come dannose per la produzione e la stabilità del film lacrimale.

Terapie farmacologiche e non 

• Utilizzo di sostituti lacrimali (lacrime artificiali) in forma di collirio, gel o spray non contenenti conservanti dannosi per l’epitelio corneale e congiuntivale. Da sottolineare, come precedentemente affermato, l’importanza, nonostante si tratti di farmaci acquistabili senza obbligo di prescrizione medica, che essi vengano consigliati dopo una valutazione specialistica e che siano usati seguendo le istruzioni dello specialista, in merito al tipo di farmaco, alla posologia e alla durata della terapia e all’opportunità di controlli periodici. Le evidenze scientifiche raccomandano, per avere i migliori risultati clinici, di usare i sostituti lacrimali più appropriati secondo il singolo caso almeno 2-3 volte al giorno e cronicamente. La scelta terapeutica si fonda sulla gravità dell’occhio secco e sulla presenza o meno di danni della superficie oculare.
• Utilizzo di colliri antiinfiammatori, cortisonici e non, sotto controllo oculistico per evitarne possibili effetti collaterali, in particolare l’ipertono oculare.
• Utilizzo, sotto stretto controllo oculistico, di colliri a base di acetilcisteina e di ciclosporina, in grado rispettivamente di ridurre l’eccesso di componente mucosa del film lacrimale causa di cheratocongiuntivite filamentosa e di curare il danno epiteliale della superficie oculare, in particolare a carico della cornea. Il problema non ancora risolto è la presenza di conservanti, che può influire negativamente sull’integrità anatomica della congiuntiva e della cornea.
• Inserzione da parte dell’oculista di punctum plugs, piccoli dispositivi inseriti nel canalicolo per tapparlo e quindi ridurre il drenaggio delle lacrime attraverso le vie lacrimali. Vengono così aumentate la quantità e la persistenza sulla superficie oculare. 
• Trattamento effettuato dall’oculista con dispositivi che sfruttano la luce pulsata intensa (IPL), per stimolare le ghiandole lacrimali palpebrali, con il fine di incrementare la produzione di lacrime e di migliorarne la qualità, in particolare la stabilità. Quest’opzione terapeutica, la più recentemente introdotta nella pratica clinica, è attualmente riservata ai casi più gravi e non ancora definitivamente validata da studi clinici.